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09年将修订完善《病历书写基本规范》
作者: 时间: 2009-03-13 12:41 来源: 点击:
院方回应 朝阳医院质量管理评估办公室主任、北京市病案质量控制与改进中心主任胡燕生认为,让患者的信息在网上跑已经是病案管理未来发展的必然趋势,但如何保证其原始性和不可更改性等问题也日益突出,目前国家尚未出台管理标准。 记者从卫生部了解到,我国
 

院方回应———

  朝阳医院质量管理评估办公室主任、北京市病案质量控制与改进中心主任胡燕生认为,让患者的信息在“网上跑”已经是病案管理未来发展的必然趋势,但如何保证其原始性和不可更改性等问题也日益突出,目前国家尚未出台管理标准。
 
  记者从卫生部了解到,我国今年将研究制定电子病历基本规范。

  ■现状:电子病历为自发使用

  卫生部门未下达命令

  目前本市很多医院都在使用电子病历,但这种电子化的普及并非是因为卫生行政部门下达了命令,而是属于“民间”自发性质。

  据了解,这种自发使用电子病历分为两种类型,一种是各个科室自己搞病案电子化,一种是由医院牵头,在全院统一推广使用电子病历。可见病案电子化已经是医院管理发展的必然趋势。

  近几年,各医院都在提高信息化水平上下大工夫、花大钱,每个门诊、科室都配备电脑,在门诊推广使用电子处方,这为电子病历的推广使用打下物质基础。

  在采访中记者听到很多医生反映,用电脑给患者写病历,不仅把医生从繁杂冗长的书写中解脱出来,使得病案上字体整洁准确,还能节省很多时间,提高医生工作效率,这对患者来说也是件好事。

  ■缺失:电子病历书写

  尚无规范标准

  住院患者的病历不再是医生亲手书写,而是用计算机打印出来,这种病历形式到底是被国家允许的还是禁止的,目前卫生行政部门还没有任何说法。

  “没有人说我们这样做是对的还是错的,国家也没有出台有关电子病历书写的规范标准。”胡燕生说。

  因此各医院主管部门对于电子病历的书写要求,特别是医生签字部分的要求各不相同。有的医院允许医生机打签名,有的医院要求医生手写签名。

  据了解,朝阳医院对电子病历的管理办法是,每份病例落款都留四个医生签名的空白和四个护士签名的空白。

  但胡燕生认为,所有这些各自为政的管理办法都是过渡性的,“国家终究会出台相关管理办法。”

  ■问题:电子病历如何保证

  原始性和不可更改性

  针对有患者质疑在出现医疗纠纷时电子病历的真实性、可靠性的问题,胡燕生认为,医疗档案的特殊性、原始性和不可更改性问题完全可以从技术层面上解决。

  比如,医生下达医嘱并传输生效之后,如果出现再次更改,计算机后台服务器上就会留下更改痕迹;通过授权时限,严禁医嘱在下达实施后被更改。但由于目前国家没有相关的法律法规来进行约束,因此各医院在这方面只能是靠自律,凭良心。

  据了解,医院管理部门一般都要求科室将患者电子病历打印两份,其中一份留存档案,供患者查询或发生医疗纠纷时使用。

  ■卫生部:今年将修订病历书写规范

  记者从卫生部了解到,卫生部近日发布的《2009年医政工作要点》明确,要逐步建立完善医疗质量管理控制体制和体系,建立国家级、区域性专科医疗质量控制中心,修订完善《病历书写基本规范》,研究制订电子病历基本规范,并将进一步规范医疗服务行为,全面加强医政管理体系建设,重点完善医政管理法制体系和医疗机构、医务人员、医疗技术等医疗服务要素的准入体系建设,加强医疗质量管理,建立医疗质量管理控制体制和体系,持续改进医疗质量,保证医疗安全。 

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