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这样的规划要它何用?
作者: 时间: 2009-03-13 12:59 来源: 点击:
亲戚家的孩子医科大学毕业,回老家一个小县城找工作,才发现临床医学专业毕业要找个当医生的工作如此之难。托人去卫生局找问问,答复是县人民医院、第二人民医院、中医院全都超出核定的人员编制了,不缺人,连中心卫生院也不要人。这倒奇怪了,看病难、看病
    

亲戚家的孩子医科大学毕业,回老家一个小县城找工作,才发现临床医学专业毕业要找个当医生的工作如此之难。托人去卫生局找问问,答复是县人民医院、第二人民医院、中医院全都超出核定的人员编制了,不缺人,连中心卫生院也不要人。这倒奇怪了,“看病难、看病贵”是现在明摆着的问题,医疗服务供不应求也是明摆着的问题,在一个小县城,医疗资源本来不丰富,一个医科大学的毕业生却找不到工作。偶尔翻阅了卫生统计年鉴,有各年份大中专学校医学专业的招生数量,以及全国卫生技术人员的数量,稍微推算一下,才发现医学毕业生难找工作是全国普遍存在的问题。1996-2000年的五年间,全国普通高等学校招收医药专业的学生共472501人(不含成人本专科生),中等职业学校医药专业共招收学生818393人,两者合计共129万余人,占1996年全国卫生技术人员总数的30%,招生规模不算小。2001年以后,这些学生陆续毕业,全国卫生技术人员的数量理应该逐步增加才对。奇怪的是,从2001年到2005年全国卫生技术人员的数量非但没有增加,反而减少了3万余人。

一边是在医疗服务市场医生太少,老百姓看不上病;另一边是大量的医学毕业生要去当医生,却当不成。是谁阻碍了我们看病?谁阻碍了医学毕业生从医?据说卫生部门对于医疗资源的配置有专门的规划,叫做区域卫生规划。为什么规划来,规划去,结果却是一边医疗服务供不应求,另一边人力资源供过于求呢?卫生部下发的《医疗机构设置规划指导原则》是关于区域卫生规划的重要文件,也许能从中找到一些答案。

该文件指出,卫生规划的目的是“引导医疗卫生资源的合理配置,符合区域内一定人群的实际医疗服务需求,避免医疗卫生资源配置的重叠或遗漏,有利于充分合理地利用我国有限的医疗卫生资源”。这个出发点很好,要充分利用目前有限的卫生资源,尽量做到物尽其力,人尽其才。规划的内容包括医疗机构数量、医疗机构级别、床位数、医务人员数等。以床位数的规划为例,包括了总床位数、各级医院床位数、分科室的床位数。该指导原则还给出了一个规划病床数量的公式,该公式并不复杂,大致上是说某地区病床的需求量计算方法如下:本地各年龄组人数乘以各年龄组的年住院率,计算出本地年住院人数,再加上外地来本地住院的人数,再减去本地去外地住院的人数,然后,考虑到病床周转率和病床使用率,可以估计出本地需要多少病床。按照该公式的逻辑,如果考虑到病种和就医机构的级别,可以估计出不同级别的医疗机构和不同科室的病床数。

根据公式而不是实际需求来配置资源是典型的计划经济的思路。这个公式所需要的数据能不能准确获得是一个大问题,实际上几乎不可能准确测量,因为这些数值无时无刻不在变动。回顾一下卫生统计年鉴中的数据,80年代以来,全国两年之间的门诊和住院数量变化15%是很常见的事,而该文件规定的规划是五年一次,显然规划赶不上变化。就是人口数量的测算也很成问题,1.3亿农民工算他们是哪个地区的人?也许他们自己都难以预见明年会在哪儿生活。用五年一期的规划来配置医疗资源肯定会错的离谱。

问题更大的是,规划部门不但测不准数据,往往还要凭借主观意识扭曲数据。为了达到“小病进社区”的要求,卫生部门会多规划一些基层医疗机构的资源。然而,得了小病到底去不去基层医疗机构就医是患者的事,有些人可能因为经济原因或其他原因不去就医,还有一些人可能直接去大医院看病。正如前文分析过的,在信息严重不对称且质量后果很严重的医疗服务市场,病人选择医疗质量较好的大医院是理性的选择。于是,就出现了卫生资源规划和实际医疗服务需求的脱节,结果是大医院人满为患,小医院门庭冷落,你说出现这这种情况是病人的责任,还是规划者的责任?

规划赶不上变化,规划结果与实际需求脱节是明摆着的事,但是该文件还是坚持把这套僵化的公式视为真理,它指出“如本地区的机构、床位、医师与人口比例已达到《规划》提出的指标,不应再规划新建、扩建医疗机构”。只要我的公式满足了,管你看病贵不贵、难不难,一律不准再新建或扩建医院。这种目空一切、刚愎自用的态度真是世所罕见。怪不得,这么多年来,全国的卫生资源几乎没有增长,原来是规划标准已经达到了。想想,这套公式阻碍了多少人看病,有多少人因得不到及时治疗而损害健康,甚至死亡,也阻碍了多少满怀热情的医学毕业生进入临床一线工作,迫使他们不得不另寻生计。

明白地说,区域卫生规划是一种准入审批制,天下的准入审批制无不造成准入执照短缺,准入执照越短缺,每块执照的含金量就越高,负责审批的官员也就权力越大。纵然你有医学技术,有资金,也有市场需求,还是不能开医院,仅仅是扩建已有的医院也不行,还需要搞定负责审批的官员。面对旺盛的市场需求,既不能新建医院,也不能扩建医院,看病能不难、能不贵吗?

在事关社会公平的领域,对重要的资源进行规划,保障社会公平,这个出发点没错。做卫生资源的规划,要清醒地认识到两个特点:一是卫生资源主要是人力资本,是可再生的资源,只要有需求,只要市场是开放的,就会有人会千方百计来提供医疗服务,因此政府要做的事是进行需方管理,即通过政府补助提高病人对医疗服务的购买力;二是政府为保障社会公平而进行的资源调整,只能在尊重市场规律的基础上进行。例如,根据区域卫生规划,每千人应该需要有3张病床,如果某个地区每千人实际需要5张病床,并且也有人来提供,那么政府不应该干预这种两厢情愿的自愿交易,如果政府硬是要阻止这额外的2张病床投入,既无助于公平,更与效率背道而驰;相反,如果某个地区目前每千人仅有1张病床,那么应该在调查原因的基础上进行资源调整,如果是因为该地区太穷,去那边办医无利可图,这时政府就可以去增加2张病床,这时才显示出区域卫生规划保障公平性的功能。

另外,与其他领域一样,医疗资源的配置应该是一个试错和微调的过程,这个地方的医疗资源太少了,就增加一点,如果还是太少,再增加一点,如果过多了,则减少一点,反映资源太少还是太多的指标是价格的高低。因此,五年一期的粗放式的规划是不可行的,只能依靠市场机制通过亿万人民群众的行为来精细地调节。

我要说两句 ]  





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