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婴幼儿腹泻
作者: 时间: 2009-03-13 17:58 来源: 点击:
婴幼儿腹泻(infantile diarrhea)是我国婴幼儿最常见的消化道综合征 1982年全国小儿腹泻协作组讨论通过了分类法,将小儿腹泻分为感染性与非感染性。感染性腹泻除已有固定名称如杆菌痢疾 聝米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门氏菌感染等外 其他细菌如大肠杆菌、空肠
 

  婴幼儿腹泻(infantile diarrhea)是我国婴幼儿最常见的消化道综合征1982年全国小儿腹泻协作组讨论通过了分类法,将小儿腹泻分为感染性与非感染性。感染性腹泻除已有固定名称如杆菌痢疾聝米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门氏菌感染等外其他细菌如大肠杆菌、空肠弯曲菌,病毒如轮状病毒星状病毒、柯萨奇病毒等,以及真菌等所致感染及一些原因不明的感染都诊断为小儿肠炎。

婴幼儿腹泻是由什么原因引起的?

  1体质因素  本病主要发生在婴幼儿其内因特点:①婴儿胃肠道发育不够成熟酶的活性较低但营养需要相对地多胃肠道负担重②婴儿时期神经内分泌循环系统及肝肾功能发育均未成熟调节机能较差③婴儿免疫功能也不完善血清大肠杆菌抗体滴度以初生至2周岁最低以后渐升高因而婴幼儿易患大肠杆菌肠炎母乳中大肠杆菌抗体滴度高特别是初乳中致病性大肠杆菌分泌型IgA高所以母乳喂养儿较少发病患病也较轻同理小婴儿轮状病毒抗体低同一集体流行时小婴儿罹病多④婴儿体液分布和成人不同细胞外液占比例较高且水分代谢旺盛调节功能又差较易发生体液电解质紊乱婴儿易患佝偻病和营养不良易致消化功能紊乱此时肠道分泌型IgA不足腹泻后易於迁延

  2感染因素  分为消化道内与消化道外感染以前者为主

  (1)消化道内感染:致病微生物可随污染的食物或水进入小儿消化道因而易发生在人工喂养儿哺喂时所用器皿或食物本身如未经消毒或消毒不够亦有感染可能病毒也可通过呼吸道或水源感染其次是由成人带菌(毒)者的传染如病房内暴发细菌性(或病毒性)肠炎后部分医护人员受染成为无症状肠道带菌(毒)者可导致病原传播

  (2)消化道外感染:消化道外的器官组织受到感染也可引起腹泻常见于中耳炎咽炎肺炎泌尿道感染和皮肤感染等腹泻多不严重年龄越小者越多见引起腹泻的原因一部分是因为肠道外感染引起消化功能紊乱另一部分可能是肠道内外均为同一病原(主要是病毒)感染所引起

  (3)滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱:长期较大量地应用广谱抗生素如氯霉素卡那霉素庆大霉素氨苄青霉素各种头孢霉素特别是两种或以上并用时除可直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快葡萄糖吸收减少双糖酶活性降低而发生腹泻外更严重的是可引起肠道菌群紊乱此时正常的肠道大肠杆菌消失或明显减少同时耐药性金黄色葡萄球菌变形杆菌绿脓杆菌难辨梭状芽胞杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖引起药物较难控制的肠炎

  3消化功能紊乱

  (1)饮食因素;(2)不耐受碳水化物;(3)食物过敏;(4)药物影响;(5)其他因素:如不清洁的环境户外活动过少生活规律的突然改变外界气候的突变(中医称为“风湿泻”)等也易引起婴儿腹泻 

  已知的发病机理与病原有关细菌和病毒性肠炎明显不同

  1.细菌性

  (1)致病性大肠杆菌肠炎:发病之初EPEC特异性地粘附於小肠粘膜表皮细胞上粘附作用是由於一种经质粒传递的特殊菌毛的作用这种菌毛是丝状膜蛋白具有特的密码质粒对有种属特异性的细胞有粘附性可借其动力穿通肠上皮细胞表面的粘胶层(gel layer covering opithelial cells)使形成菌落结果导致小肠上皮微绒毛的损伤

  (2)肠毒性大遥杆菌肠炎:ETEC与EPEC是不同的血清型其致病作用有两个步骤:①先在小肠粘膜细胞上粘附并在其表面定居繁殖这阶段主由细菌的特殊菌毛完成;②第2步产生肠毒素:一各为不耐热毒素(LT)其结构致病机制和免疫学性质与霍乱霉素相似已知有AB两种亚单位其中B能连接小肠上皮细胞GM神经节苷脂亚单位B便于亚单位A进入细胞发挥其生物学作用:活化细胞上的腺苷酸环化酶使ATP转化为cAMP使细胞内cAMP明显增高导致肠道水分和氯化物分泌过多并抑制钠的再吸收肠液分泌过多肠蠕动增剧而泻出大量水样便另一种为耐热毒素其活性部分分为STa和STb后者为肠毒素主要成分它刺激鸟苷环化酶使GTB转化为cGMP细胞内cGMP增高氯化物吸收减少引致肠液分泌增多许多产生ST的菌株也产生LT常引起较重腹泻携带肠毒素的质粒也携带定居因子基因已知有定居因子的大肠杆菌血清型有:O78:H11O6:H16O159:HvO139:H25等

  (3)侵袭性大肠杆菌肠炎:EIEC是志贺菌样大肠杆菌主要特点是能侵入大小肠粘膜穿入上皮细胞内使细胞蛋白溶解并在其中生长繁殖使粘膜刷状缘受损局部发生溃疡甚至出血所以临床大便表现似痢疾其侵入性受控于在质粒消除此质粒细菌即丧失其侵袭力质粒可转移给无毒力菌株

  (4)空肠弯曲菌肠炎:已发现空肠弯曲菌有LT使肠cAMP增高另有细菌毒素具体发病机理尚待进一步研究

  2.病毒性  病毒性肠炎发病机理与细菌性者不同无cAMPT及cGMP增多现象以轮状病毒肠炎为例;轮状病毒感染后先侵犯小肠粘膜上皮细胞由感染处向周围广泛扩展直到侵及全部小肠实验免模型表明:感染早期小肠集合淋巴结区严重受累提示此处为侵入门户以后小肠绒毛上皮广泛受损而陷窝上皮无病变除小肠外胃及大肠都不受染小肠表面上皮受损后陷窝上皮迅速增生病毒脱落而陷窝上皮增生迅速自陷窝向外发展覆盖小肠腔表面这些新增生的上皮细胞不能很快分化因而无消化吸收功能从而大量肠液积於肠腔而排出水样大便Norwalk病毒在小肠也有类似上述的发病过程

  病理生理:

  1脂肪蛋白质和碳水化物代谢障碍  因肠道消化功能减低和肠蠕动亢进营养物的消化和吸收发生障碍病程中蛋白质的同化减低不多有的患儿腹泻很重仍能消化吸收相当量的蛋白质脂肪的同化和吸收受影响较大一般患儿脂肪的呼吸为正常的50~70%;严重病例只吸收食入量的20%恢复期肠蠕动亢时已消失数日至数周后作脂肪平衡实验发现脂肪的同化作用用仍低碳水化物的吸收也受影响患儿糖耐量试验曲线低平与碳水化物吸收障碍有一定关系

  2水和电解质紊乱  腹泻导致大量的水和电解质丢失主要是大量肠液的丢失产生一系列临床症状

  (1)脱水

         脱水原因:①吐泻使液体丢失量增加根据北京儿童医院观察:较重病例每天从大使丢失液体约30ml/kg最多者达81mg/kg比正常增加10倍以上;②食物和液体入量减少食欲减退严重呕吐几乎等于禁食;③叶泻丢失钠钾等电解质使身体保留水分的能力减低;患儿多数发热呼吸增忆快酸中毒时呼吸深快使不感觉水分损失增多可高达80mg/kg·d(正常为30mg/kg·d)有人测量体温每升高1℃水分丢失增加10~12mg/kg·d

  脱水的性质:因水和电解质损失比例的不同可分三种类型:

  1)等渗性脱水:国内材料等渗性脱水占婴幼儿腹泻脱水病人的40%~80%血清钠在正常范围130~150mmol/L病程较短大使中含钠较少者以及肾功能调解较好者多呈等渗性脱水病程较短营养情况正常的大肠杆菌肠炎也多呈等渗性脱水这类脱水的主要特点是细胞外液丢失细胞内液丢失不明显

  2)低渗性脱水:占脱水患儿的20~50%血清钠浓度减低(低钠血症)至130mmol/L以下腹泻便中含钠较多如病程稍长的大肠杆菌肠炎患儿大便含钠多在20~75mmol/L有的更高在腹泻较重病程稍长钠丢失多尤其是病程中饮水多而摄入含电解质的食物少易导致抵渗性脱水在营养不良儿平时血清钠偏低或正常低限腹泻后也易发生低渗渗性脱水此类脱水特点是细胞外液丢失多一部分排出体外一部分进入细胞导致细胞内液增加所以脱水症状出现早循环量减少快易致循环衰竭

  3)高渗性脱水:占脱水患儿的1~12%血清钠浓度增高(高钠血症)在150mmol/L以上因丢失水分相对地较钠为多或摄入盐类较多而呈高渗如患儿营养状况好发病急发热高病程短大使中含钠不高尤病后进食减少不多者易发生高渗性脱水在气候炎热时因口渴而大量吃奶或脱水重而肾功能受影响时有时因滥用含钠液治疗都可发生高渗性脱水此类脱水特点是:细胞外液渗透压高导致部分细胞内液转移至细胞外致细胞内脱水而细胞外液减少不重故临床脱水症状出现较晚而由於脑细胞脱水出现神经系统症状

  (2)酸中毒:脱水时常伴不同程度的酸中毒原因:①从大便丢失大量碱性溶质;②中度以上脱水时血容量减少肾血流量不足肾调节功能减低远曲小管Na+与H+的交换减少H+排出减少体内H+增加;③血液浓缩致循环减慢因而组织缺氧等使人体分解过程增加酸性代谢产物增多(有机酸和无机酸等);④饥饿致血糖降低肝糖原不足以及肝功能减低而致酮体堆积肾脏不能及时排出因此可见酸中毒是代谢性的患儿血清二氧化碳结合力多在10~20mmol/L(22~45vol%)重症可达5~10mmol/L或更低小婴儿酸中毒常较重但呼吸代偿功能不好多无呼吸深长的症状不易早期发现较重的低渗性脱水患儿因细胞外液丢失多肾调节功能差酸中毒多较重

  (3)低钾血症:腹泻水样便中钾浓度约20~50mmol/L因进食少钾入量少腹泻时细胞内钾丢失很重要丢失原因:①酸中毒时细胞外液氢离子和钠离子进入细胞换出钾离子随小便排出即使在细胞内缺钾时仍然发生因此酸中毒时细胞内缺钾血清钾并不低甚至因血浓缩而升高;②血清钾降低时细胞内钾离子移至细胞外钠离子进入细胞;③当脱水缺氧等引起细胞障碍时细胞膜钠泵受影响钾向细胞内和钠向细胞外的转移都减少输液前血浓缩肾功能低下小便排钾减少此时血清钾浓度多不低亦少低钾症状输液后血浓缩被纠正血清钾稀释;脱水好转后尿量增多远曲小管钠钾离子交换活跃大量钾始排出输液供葡萄糖在合成糖原时一部分钾被固定(每合成1g糖原需钾0.36mmol)此时输液禁食钾入量少

  (4)血钙和镁的改变:腹泻较久的患儿或原有营养不良佝偻病者在酸中毒纠正后常因血钙离子降低而出现手足搐搦症缺镁症状仅在久泻营养不良者偶见儿科研究所曾测定41例患儿的血清镁:入院时正常输液后不同程度地下降平均降低0.53~ 0.55mmol/L脱水重者下降幅度较大治疗期间未补镁恢复期五般病例血清镁又回升至正常但病久及脱水重者回升都少低镁症状多在低钠低钾低钙都纠正后出现 

  与临床症状不成比例病理改变较轻大体所见主要是肠管胀气小肠粘膜充血及卡他性炎症少数病例在回肠下段和盲遥出现肠壁囊样积气主要在粘膜下层个别病例在回肠下段可见12个帽针头大小的浅溃疡有时肠腔内有血样大便但多不能找到出血部位镜下除充血白细胞浸润和偶见小溃疡外无其他特殊所见病久者可见营养不良的改变肝脏脂肪浸润较多见偶有脑静脉窦血栓形成合并症常见支气管肺炎和中耳肾盂等处的化脓灶

婴幼儿腹泻有哪些表现及如何诊断?

  注意寻找病因排出消化道外感染引起的腹泻先从病史中了解喂养情况不洁食物史疾病接触史食物和餐饮具消毒情况以区别感染性与非感染性腹泻其次注意发病季节和地区我国北方3~7月份的腹泻多由于大肠杆菌引起而8~12月份的病例多系病毒所致有条件者应作大便培养电镜检查或病毒分离

     区别几种不同病原所致腹泻的临床特点以利诊断:

  1致病性大肠杆菌肠炎  四季都有发病但5~7月分最多多起病较缓开始轻泻不发热很少吐逐渐发展严重呕吐和低热常与脱水同时出现大便多呈蛋花汤样色淡黄有时粘液较多偶见血丝有腥臭味O111O126O127O128肠炎的大便中可有白色脓液以O111引起者最重O55O86O26和O44所致者较轻此种肠为多呈等渗性或低渗性脱水肠毒性大肠杆菌肠炎泻水样便量多;侵袭性大肠杆菌肠炎因细菌侵入小肠粘膜可引起溃疡大便中常带少量脓或血

  2病毒性肠炎  主由轮状病毒引起北京地区多发生在8~12月以10~11月最多多发生在2岁以下小儿潜伏期1~3天起病急早期出现呕吐多合并上呼吸道感染症状体温常在38~40℃腹胀较明显起病1~2日即开始排水样便大便稀薄色淡有时呈白色米汤样或清水样粘液少很少腥臭味多伴严重口渴及烦躁脱水多呈轻度或中度等渗或高渗性极少低渗性抗生素治疗无效多在5~7日内自然痊愈偶见危重病例末期出现紫绀可能与微循环障碍或心力衰竭有关终至不救

  3空肠弯曲菌肠炎  病例有逐渐增多趋平均潜伏期3~5天如感染量小潜伏期延长腹泻前可有发热腹痛等前驱症状偶可出现败血症脑膜炎等严重并发症本病发病季节性不明显以1~3岁最多大便常带血镜检可见白细胞确诊依靠细菌学检查恢复期血清抗体明显升高

  4耶氏菌肠炎  耶尔森菌可引起小儿急慢性胃肠炎国内较少主要表现为腹泻发热及腹部绞痛约25%患儿便中带血虽有少数迁延多数患儿呈自限性数日后自愈

  5金黄色葡萄球菌肠炎  很少为原发性多继发于口服大量广谱抗生素后症状与病程常与菌群失调的程度有关有时在慢性痢疾基础上继发主要表现为呕吐发热腹泻呕吐常在发热1~5日前出现腹泻初期大便呈黄绿色3~4日后多变为有腥臭味的暗绿色水样便每日可达10~20次或更多体液丢失较大肠杆菌肠炎多脱水和电解质紊乱症状重甚至发生休克大便中常见灰白色片状伪膜(将少量大便放在生理盐水内可见伪膜漂浮水上)对临床诊断有帮助大便粘液涂片可见多数脓球和革兰氏阳性球菌培养有金黄色葡萄球菌生长

  6真菌性肠炎  多并发于其他感染如大肠杆菌肠炎久治不愈者多数有长期应用广谱抗生素史在便每日3~4次或稍多黄色稀水样偶呈豆腐渣样有的发绿泡沫较多带粘液大便镜检有真菌孢子及菌丝广西曾报道3例毛霉菌肠炎死亡病例病史6天~3个月黄绿水便偶带粘液镜下有红白细胞尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌  

  临床表现:

  1一般症状  因腹泻轻征而异

  (1)轻型腹泻:主要是大使次数增多每日数次至10科次大使稀有时有少量水呈黄色或黄绿色混有少量粘液每次量不多常见白色或淡黄色小块系钙镁与脂肪酸化合的皂块偶有小量呕吐或溢乳食欲减退体温正常或偶有低热面色稍苍白精神尚好无其他周身症状体重不增或稍降体液丢失在50ml/kg以下临床脱水症状不时显预后较好病程约3~7天在佝偻病或营养不良患儿腹泻虽轻却常每日3~7次色黄常有粘液有恶臭大便检可见少量白细胞大使性状和次数不稳定迁延日久营养情况越恶化常继发泌尿道中耳或其他部位感染

  (2)重型腹泻:可由轻型加重而成每日大便十数次至40次开始转为重型时便中水分增多偶有粘液呈黄或黄绿色有腥臭味呈酸性反应换尿布不及时者常腐蚀臀部皮肤表皮剥脱而发红随病情加重和摄入食物减少大便臭味减轻粪块消失而呈水样或蛋花汤样色变浅主要成分是肠液和小量粘液呈碱性反应大便量增至每次10~30ml多者可达50ml镜下见脂肪滴游动的细菌粘液重症偶见红细胞白细胞可达每高部视野10个左右患儿食欲低下常伴呕吐多有不规则低热重者高热体重迅速降低明显消瘦如不及时补液脱水酸中毒逐渐加重少数重症起急遽高热达39~40℃频繁地呕吐泻水样便迅速出现水和电解质紊乱的症状近十余年来由於能提早就诊严重的重型腹泻已明显减少

  2水和电解质紊乱症状  以脱水酸中毒为主有时有低钾低钙症状

  (1)脱水:患儿较快地消瘦体重减轻精神萎靡皮肤苍白甚至发灰弹性差前囟和眼窝下陷粘膜干燥腹部凹陷脉细数血压降低和尿量减少脱水分为轻重三度:①轻度脱水:体液丢失占体重的5%以下患儿精神稍差面色略苍白皮肤稍干但弹性尚好眼窝稍差面色略苍白皮肤稍干但弹性尚好眼窝稍陷小便较平时略少;②中度脱水:体液丢失约占体重的5~10%患儿萎靡阵阵烦躁皮肤苍白发灰干燥松弛弹性差捏起后不能立即展平口周发青前囟和眼窝明显下陷唇及粘膜干燥心音钝腹部凹四肢发凉小便明显减少;③重度脱水:体液丢失占体重的10~15%患儿萎靡淡漠对周围环境无反应皮肤苍灰弹性极差捏起后不易平复前囟与眼窝深陷眼不闭结膜干涩哭无泪角膜无光口唇发绀粘膜干燥不清心率速血压不易测出腹深陷四肢厥冷尿极少或无尿

  估计脱水程度时应重视眼窝前囟凹陷程度低渗性脱水易出现皮肤弹性减低而营养不良儿平时平时弹性就差应予注意

  不同脱水类型临床症状也有差异低渗性脱水时因细胞外液丢失多患儿脱水症状出现早且较重但口渴较轻而萎靡较重;高渗性脱水时细胞内液外移细胞外液相对丢失较少患儿口渴明显发热烦躁肌张力增高偶有惊厥眼窝前囟凹陷较轻手足较温脉搏可及

  (2)酸中毒:主要是精神萎靡呼吸深长呈吧息状严重者呼吸增快甚至昏迷新生儿或小婴儿无或较晚出现呼吸深长主要表现为嗜睡苍白拒食衰弱等估计酸中毒时要注意患儿年龄

  (3)低钾血症:多在水泻1周以上出现明显低钾原有营养不良者出现较早较重一般患儿未输液前较少有低钾症状输入不含钾液体后随脱水酸中毒的纠正逐渐出现低钾症状:精神萎靡肌张力低第一心音钝再重则出现腹胀肠鸣音减弱或消失腱反射减弱如未及时补钾低钾严重时可出现肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹肠麻痹膀胱麻痹腱反射消失心率减慢心律不齐心尖部出现收缩期杂音心脏扩大可危及生命血甭钾在3.5mmol/L以下多出现低钾症状

  (4)低钙血症:原有营养不良佝偻病或腹泻日久的患儿常在轮液后出现烦躁不安手足搐搦甚至惊厥等低钙症状检查可见佛斯特氏和腓反射阳性

  (5)低镁血症:少数患儿纠正脱水酸中毒补充钙后出现低镁性手足搐搦症表现为手足震颤搐搦哭闹易受刺激不能入睡个别患儿在额部或皮肤皱摺处出现红晕

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