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小儿呕吐
作者: 时间: 2009-03-13 17:58 来源: 点击:
呕吐是儿科临床工作中极为常见的消化道症状 可发生于多种疾病,涉及各系统和所有年龄组。需要认真鉴别 小儿呕吐是由什么原因引起的? (一)反胃 是指非强制性的消化道分泌液或胃内容物自胃或食管流出口外的现象 通常不伴有噁心或强制性的腹肌收缩 反胃可以是
 

  呕吐是儿科临床工作中极为常见的消化道症状可发生于多种疾病,涉及各系统和所有年龄组。需要认真鉴别

小儿呕吐是由什么原因引起的?

  (一)反胃

  是指非强制性的消化道分泌液或胃内容物自胃或食管流出口外的现象通常不伴有噁心或强制性的腹肌收缩反胃可以是生理性的也可由病理性原因引起

  1生理性 初生数周的婴儿进级后0.5~1h左右可见口腔有奶汁(含或不含乳块)即通常所称“溢奶”婴儿的食欲睡眠精神和体重增长均正常常无明显诱因可寻多于7~8个月内自然停止无需处理

  2病理性:1)喂养问题 是指由于喂养技术不当所引起的“呕吐”如母乳喂养时姿势不正确(如乳头乳晕与婴儿嘴衔接不好鼻贴近乳房卧姿不正确等)射乳过快奶速过大致婴儿吮吸及吞咽过快奶量过多奶头内陷吸吮困难人工喂养时奶温偏低奶头孔直径过小或奶中热卡不足又喂次偏少婴儿常有非营养性吸吮而致胃内有多量气味奶后又未立位排出气体奶后又未立位排出胃内气体或奶后给婴儿做各种护理(更换尿布洗澡喂药等)在婴儿不能咀嚼给固体食物强迫婴儿尤其是早产婴进食哭闹前后进食等均可引起

  2)先天性食管梗阻 多靠X线检查诊断

  (1)管腔内和管壁性 由由食管本身结构异常所致完全性和不完全性梗阻

  ①先天性食管闭锁:食管闭锁是一种原因不明的先天性畸形临床上不太少见约4000次活产中1例食管闭锁可合并或不合并食管气管瘘但常易并发脊椎肛门心脏肾脏和肢体畸形一般分为五型即Ⅰ型(食管近远端均为盲端无食管气管瘘)Ⅱ型(食管近端有瘘管与气管相连远端为盲端下下胃通)Ⅲ型(食管近端呈盲端远端有瘘管与气管相通)Ⅳ型(食管闭锁但上下段各以瘘管和气管相连)和Ⅴ型(食管通畅但某处有由下向前上方走行的瘘管与气管交通)或N型其中以Ⅲ型最常见占90%以上其次为Ⅰ型仅占5%~7%

  先天性食管闭锁病儿有明显的吞咽困难生后早期即口吐泡沫奶汗反流自口腔或/鼻孔喷出因奶汗未接触胃酸故吐物不含乳凝块也不含胆汗新生我和常因误吸出现呼吸困难和紫绀吸“痰”后明显好转如此反复发作早期继发肺炎而危及生命诊断主要靠食物内插入10号橡皮或硅胶管后摄胸腹立位X线平片

  ②先天性食管狭窄:少见病因不明有各种学说根据组织学可分为三型:即食管壁某段肥厚膜蹼或隔膜及壁内气管支气管软骨残留隔膜型者临床表现可酷似食管闭锁食管镜可以同时诊治食管狭窄病儿往往在生后数月添加辅食时出现进食时呕吐咽下困难误吸反复呼吸道感染体重下降和营养不良等症状X线食管造影和内镜检查可以诊断但多见于食管1/3段或下端的食管软骨残留常在手术时或病理诊断本病可能伴发于先天性食管闭锁

  ③先天性食管重复畸形:在先天性消化道重复畸形中其发病率仅次于回肠临床并不少见可表现为囊肿管状或憩室样多见于食管下端右后纵隔处有的与脊髓腔相通而伴发椎体畸形或髓腔内肿物有统计在65例中8例(12.3%)合并腹腔内重复畸形有时无任何症状仅在偶尔X线检查胸部时发现肿物有的以咳嗽喘鸣肺炎咯血和胸痛等呼吸系统症状为主诉约15%病儿表现吞咽困难呕吐上腹疼痛和便血依靠X线正侧位胸腹平片食管造影B超或彩超CT核素及磁共振检查可手术前诊断疑有椎管内肿物时还需椎管造影注意和淋巴瘤神经源性肿瘤和血管瘤等鉴别

  ④贲门失弛缓症(贲门痉挛特发性食管扩张症):病因不明有统计167例儿科病例中 5.3%为新生儿由食管壁的胆碱能神经功能失常致食管下端肌肉收缩下食管括约肌压力上升食物滞留于食物内逐渐扩张粘膜发生炎性改变和溃疡形成吞咽困难程度不等进行性加重有时受精神因素影响内容为不含乳凝块的奶汁或未消化的食物自食管向口腔反流或吐出有时含咖啡色粘液长久以后出现消瘦贫血和营养不良儿童可诉由消化性食管炎引起的烧心或胸痛X线照片加钡餐造影可以诊断食管镜检和测压法应用渐广

  ⑤胃食管反流(gastroesophageal reflex,GER)是指胃部分十二指肠内容物反流入食管的现象在小儿除部分属生理性在生后8~10个月左右消失外其他病理性者可引起严重并发症本病是近年国内外小儿外科研究的热点之一原因复杂多样其中主要是食管下段的食管下端括约肌压(lower esophageal sphincter,LESP)非正常地持续降低所致其他如His角较大膈肌弹性腹压食管粘膜皱襞胃容量等因素使食管的抗反流屏障功能降低食管廓清能力下降使胃和十二指肠功能异常发生胃食管反流进而致食管粘膜炎性改变溃疡出血及狭窄等

  有人认为50%的GER在新生儿和婴儿期发病其中60%~80%生后一周内有喷射状呕吐40%有幽门狭窄吐物可含胆汁和咖啡色血性液年长儿可有胸骨后灼感咽下疼痛吞咽困难及喘鸣哮喘窒息和慢性呼吸道感染症状有统计指出哮喘病儿的25%~80%慢性呼吸系疾病约46%~63%伴有GER!某些与神经精神因素有关的疾病如脑瘫智力低下反刍及头颈上部躯干不同运动姿势的Sandifer综合征某些食管闭锁术后都可合并GER日久便血贫血慢性营养不良甚至小儿生长发育迟缓均可发生

  诊断GER的方法中常用的有X线食管及胃钡剂造影它可以确诊并分出轻及重型测定LESP<1.96kpa(20cm H2O)时有诊断意义近年王维林等用食管胃双pH微电极对小儿立和卧位空腹(不包括进餐及其后2h)及24h进行监测研究结果:酸性胃食管反流是指食管pH<4的时间超过总监测时间4%者初步定出在空腹时胃pH>4者属碱性反流标准胃pH>7为碱性胃食管反流如胃pH>4食管pH<7则为碱性胃食管反流结论认为:在十二指肠胃反流基础上发生的胃食管反流是小儿胃管反流的主要类型之一空腹及卧位时的胃食管段双pH监测在病理性反流中诊断意义更大此外内镜同位素扫描及超声波检查也有助于综合判断和鉴别诊断

  ⑥食管裂孔疝:本病是较常见的先天性畸形食管裂孔因膈肌的发育不良而异常宽大平卧或腹压升高时胃底贲门和部分食管上滑入纵隔造成胃内容反流至食管内引起粘膜炎症甚至溃疡和出血最后形成瘢痕狭窄病儿呕吐食物可含咖啡色或红色血液平卧和夜间加重最终食管狭窄吞咽困难贫血和营养不良呼吸道症状如咳喘及炎症均可由误吸引起严重时可呼吸暂停或猝死诊断主要靠食管和胃的X线钡剂造影碘油和泛影葡胺用于幼小婴儿防止钡剂误吸小婴儿改半坐位和增加食品粘稠度可使呕吐明显减轻

  ⑦先天性短食管:很罕见贲门与部分胃底位于纵隔可因受压引起吞咽困难胃液反流引起食管炎症和溃疡而“呕”血X线钡剂造影才能确诊注意和食管裂孔疝区别

  (2)管腔外性 由食管外先天性疾患致食管受压通畅受骗上当阻进食后出现吞咽踌躇现象尤其在进食固体食物时吞咽困难明显此时可有呕吐误吸或窒息可见于先天性血管环包绕食管的病例临床少见

  3.后天性食管疾病:1)食管炎症和狭窄 由于多种先天性和后天性疾病如胃食管反流贲门失弛缓症肺炎猩红热白喉幽门螺杆菌感染哮喘等致病儿反复呕吐胃酸刺激食物粘膜致炎症溃疡和狭窄出现反胃或呕吐的急症还有常见的幼儿误服家用碱水蓄电池内碱性液或工业用强酸强碱等腐蚀性液体致急性食物粘膜或/和肌层损伤引起炎症穿孔或形成狭窄

  2)食管异物 如钱币别针鱼刺瓜子花生豆类枣核塑料玩具等轻者可致唾液多下咽不畅和呕吐:重者可引起胸骨后烧灼感和疼痛甚至穿孔脓肿形成破溃后可成食管瘘在年幼儿还可因异物向前压迫气管而呼吸困难

  3)食管后脓肿 病因有咽后壁脓肿向下延伸各种原因引起的食管穿孔继发脓肿纵膈淋巴脓肿气管切开套管压迫性溃疡及脊柱结核性脓疡等因压迫梗阻吞咽困难或疼痛而反胃和呕吐还有报告因局部气管支气管淋巴结炎症后遗粘连致食管局部扩张假性憩室形成食物潴留粘膜炎性改变引起反胃

  4)外伤 食管外伤除异物的原因以外多属医源性如内镜检查和注射治疗食管静脉曲张时误伤插胃肠减压管或人工通气时等此时呕吐物往往呈血性根据病史X线造影及照片不难诊断食管闭锁行食管端端吻合术后胸腔引流管内有泡沫状液体时常表示吻合口瘘病儿口腔也可有泡沫状粘液反流

  5)反刍 国内文献少见报道多见于3-4个月婴儿将已咽下的食物重新咀嚼后再咽下他们抬头伸舌和下颌节律性地咀嚼和吞咽直到出现反流此时有的食物溢出口外有的则被咽下婴儿的情绪好并显得机敏家长常以呕吐或体重不增为主诉有时发生于母亲对婴儿患病的惊恐压抑或无法介入时智力低下或精神欠正常的婴儿可表现持续性反刍此时护士或他人增加对婴儿的抚育和爱护时可以恢复

  6)其他 当腹腔内压力因肿物腹水器官增大及呼吸困难吞气致肠胀气而升高时膈膨升食管下段或胃扭曲新生儿麻醉撤离后均可能出现反流或反胃

  (二)呕吐

  是指胃或部分小肠内容物被强制性地经口排出常伴有噁心并有强力的腹肌收缩

  引起呕吐的众多病因又可分为梗阻性反应性和中枢性三大类前者常为外科性原因后二者多由内科疾病引起

  1梗阻性呕吐 可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化道梗阻所致

  1)先天性消化道畸形 包括管腔内闭锁狭窄或管壁发育不良或管外压迫在新生儿这是外科性呕吐的最主要病种消化道自上而下有食物闭锁胃扭转幽门痉挛幽门肥厚性狭窄幽门瓣膜十二指肠闭锁或狭窄环状胰腺肠旋转不良空回肠闭锁或狭窄肠无神经节症(巨结肠)巨结肠炎缘病直肠肛门畸形(包括肛门闭锁或狭窄及有时合并的直肠泌尿系瘘直肠阴道瘘直肠前庭瘘一穴肛等)及消化道重复畸形等此外小左结肠综合征巨膀胱细小结肠肠蠕动不良综合征少见还有胃壁肌肉发育不良合并胃穿孔胎粪阻塞综合征胎粪性腹膜炎临床上不太少见胎粪性肠梗阻在我国各民族均罕见

  肠壁外压迫可由先天性十二指肠空回肠前异常纤维膜或索带胎粪性腹膜炎后遗粘连十二指肠前门静脉肠系膜裂孔疝嵌顿腹股沟斜疝或横膈疝等病引起食管裂孔疝也属于畸形病因造成的不全性消化道梗阻而呕吐

  2)后天性消化道疾病所致 如肠管或腹腔炎症后遗粘连婴儿常见的急性肠套叠(回盲回结或回回型等)胃肠道异物(毛发团胃结石等)及少见的乙状结肠扭转早产婴可见乳凝块肠梗阻幼儿可因便秘而引起腹痛和呕吐伴有尿潴留蛔虫性肠梗阻和肠扭转则只是由于大中城市内化肥的普遍应用才变得少见

  由于肠梗阻的病因不同病程不一(急性或慢性)性质各异(完全性不完全性或突发性)及病变位置有别(高位中位或低位)所以呕吐发生的时间性质内容颜色及量等临床表现有明显差异其中病因与年龄的关系紧密

  2反射性呕吐 多由胃肠道受生物物理或化学性刺激引起有时为多种因素混合造成

  1内科性

  (1)吞咽综合征 新生儿在产程中吞咽羊水母血胎粪等引起生后即吐多在1~2天自愈

  (2)婴幼儿呼吸道感染时鼻咽部粘液引起张口反射或偶见水肿的悬雍垂或手指入嘴引起

  (3)小儿的呼吸和消化道病毒细菌甚至支原体和真菌感染是极为常见的病因各年龄组的急性上呼吸道感染肺炎及某些其他传染病如百日咳时都可因严重咳嗽致腹壁和横膈肌肉收缩诱发呕吐消化不良急性胃肠炎感染性腹泻病毒性肝炎等消化道疾患及新生儿和早产婴的坏死性小肠结肠炎时呕吐症状更为常见甚至以此为主诉就诊新生儿破伤风时可拒乳呕吐

  (4)过敏性疾患 如添加麸类食物过敏性紫瘢时肠痉挛引起

  (5)消化性溃疡 常见幽门螺杆菌感染时晚期因溃疡瘢痕引起幽门梗阻可致明显呕吐

  (6)食物药物及化学中毒 锅吐根洋地黄茶碱水杨酸盐麻醉药撤除时碘制剂芥末扁豆及腐肉中毒等给婴幼儿喂药时也要造成呕吐

  (7)代谢及内分泌疾患 如肾上腺功能低下酸中毒苯丙酮尿症果糖血症遗传性酪氨酸血症半乳糖血症等

  2外科性

  (1)消化道器官炎症穿孔及腹膜炎 如胃或十二指肠溃疡或外伤肿瘤引起穿孔急性阑尾炎胆囊炎胰腺炎

  (2)缺血性肠炎 可由血管病变或血流量不足引起如肠系膜上动脉综合征各种原因所致的肠扭转(新生儿或小婴儿的肠旋转不良合并中肠扭转蛔虫性肠梗阻扭转肠系膜裂孔疝时肠扭转等)和低血容量休克时胃和肠管肌层痉挛而致腹痛噁心和呕吐

  (3)消化道器官出血 如急慢性溃疡出血食管静脉曲张破裂血管瘤或血管畸形引起的中大量出血

  3)泌尿生殖系疾病 如急性肾盂肾炎肾小球肾炎肾功能不全尿毒症肾积水泌尿系结石;女孩的卵巢囊肿扭转年长女孩的痛经等

  4)耳鼻喉科及眼科疾病 中耳炎伴迷路炎晕动症梅尼埃病等青光眼时伴头痛和呕吐

  5)其他 如胃轻瘫综合征为特发性胃神经肌肉病变原因不明可见于糖尿病结缔组织病尿毒症时餐后上腹不适间歇噁心迟发呕吐胃排空延缓慢性假性肠麻痹(慢性假性肠梗阻)的病因有多种学说亦为肌肉或/和神经异常的疾病腹胀和呕吐以外可并发腹泻或便秘有报告见于甲状腺功能低下硬皮病淀粉样变性唐氏综合征及巨细胞病毒感染时反射性呕吐亦见于肿瘤病儿放疗和化疗期

  3中枢性呕吐

  1)中枢神经系疾患 占中枢性呕吐的绝大多数它可由颅内压增高(脑水肿脑肿瘤动脉瘤日晒等)炎症(脑炎脑脊髓膜炎脑脓肿硬膜下积液)颅脑损伤(颅内出血硬膜下血肿脑栓裂伤脑缺氧脑脊膜膨出等手术后)及中毒性脑病(肺炎黄子孙中毒性肠炎败血症)等疾病引起

  2)其他 铅中毒低血糖高山病学校或家庭矛盾致精神性呕吐周期性呕吐神经性厌食善饥症及植物神经功能障碍(肠痉挛阵发性心动过速)等均可致吐

  (一)发病机制 呕吐是一种神经反射过程极为复杂由外周各器官和组织接受的外来或内源性的生物物理和化学的刺激经过体神经和内脏神经或血循环传入中枢神经系统在延髓的呕吐枢(接受来自胃肠道及其他内脏神经冲动)和在第四脑室底部的后极区即化学感受器触发区(chemoreceptor trigger zone,CTZ)(接受来自血循环的化学和药物的刺激)反射信号经过迷走神经和脊神经下传至各相应器官引起呕吐反应近年研究证明多巴胺受体在CTZ对呕吐的介导中有重要作用CTZ还含有5-羟色胺去甲肾上腺素P物质脑啡肽和γ氨基丁酸等某些此类内源性神经递质和神经肽均能经血液循环或直接对CTZ作用而引起呕吐

  吞咽活动是指将食物由咽部输送至胃的运动是一系列由神经(体神经和植物神经自主和非自主神经中枢和周围神经)肌肉(横纹肌和平滑肌随意肌和不随意肌)多相(化学物理)活动互相协调进行的复杂生理过程其中任何环节的器官性或功能性障碍均可出现吞咽困难或其他异常(包括呕吐)

  通常来自唇胃肠胆道腹膜心脏泌尿生殖等系统和器官的刺激或不适的视觉嗅觉听觉味觉甚至疼痛刺激均可经感觉神经传导为催吐冲动而超越呕吐中枢的阈值界此外有时精神因素颅内压升高等刺激亦可引起呕吐催吐药则直接作用于呕吐中枢体内的异常代谢产物如糖尿病人酮酸血症肝病尿毒症等可刺激呕吐中枢或CTZ而引发呕吐

  呕吐反应由腹肌膈肌和肋间肌收缩腹压上升屏气心悸出汗上段小肠及胃蠕动下食管括约肌松弛和唾液分泌增加等多种机能变化组成噁心常在呕吐之前发生年长儿可有预感而述咽或腹部不适有的在一定程度上可受皮层控制婴幼儿往往表现出烦躁做怪脸打呵欠面色苍白出汗流涎及不能吸吮拳头等早产婴足月新生儿和某些小婴儿因神经系统发育未成熟常无任何吐前迹象吐物可自口呼鼻孔同时喷出加上吞咽反射和声门开闭反射不协调呕吐物极易被误吸新生儿还由于胃容量小身体需液量大故易摄入过多;胃粘膜对温度容量缺氧及化学刺激较敏感;经常平卧位;食管肌层弹力纤维发育较差;下食管括约肌发育欠成熟His角较钝等原因致胃逆蠕动时胃内容物容易自食管逆出

  (二)病理生理 由于呕吐的病因复杂多样呕吐发生和持续的时间不同程度不等和年龄各异所以对机体产生的影响非常悬殊轻者没有任何影响仅一过性不适长期慢性呕吐可致消化性食管炎低血容量低钾低钠碱中毒等代谢紊乱进一步则贫血营养不良生长发育停滞急重时可引起水电解质平衡紊乱休克或误吸窒息诱发心律不剂甚至死亡因外科原因引起者还可导致消化道穿孔弥漫性腹膜炎休克败血症等严重后果那些运动神经功能不良的病儿也极易发生呕吐后误吸需倍加警惕

小儿呕吐有哪些表现及如何诊断?

  因为呕吐仅是一种症状其病因复杂多样伴发症状不同表现形式近似所以需要认真地采集病史仔细地体格检查必要又有针对性地选择实验室和影像学检查最后经过客观的综合分析才能得出初步诊断

  一.病史采集

  由于不同年龄的残病谱不尽相同故采集病史的重点应有差异一般说来小儿各年龄组成的呕吐均以内科原因占多数如在新生儿期上海新华医院统计的266例呕吐中233例(87.9%)属内科性原因其余33例(12.1%)为外科疾病引起内科疾病所致者以感染性原因最为常见外科疾病所致者则以腹腔器官感染和消化道梗阻为主由于呕吐是消化系统的一个症状故采集病史首先应围绕喂养方法进食内容时间和习惯等方面进行对新生儿除注意呕吐的发生和发展情况外还应了解母亲的妊娠和生产史及用药史近年来在城市中小儿的饮食习惯有不少改变其中有许多共性也有不合理和不科学之处要仔细了解体重的变化常能客观地反映呕吐的严重程度及其对小儿的影响需着重询问也要认真听取家长和年长儿自身的叙述

  二.几种症状的分析

  始终应结合年龄因素和疾病谱考虑 尽早争取分辨其呕吐为功能性或器质性及内科性或外科性以便确定诊疗原则

  1呕吐 注意其发生表现和变化

  (1)时间和次数 呕吐开始出现的时间和每天呕吐的次数因疾病可有明显差别如新生儿生后数小时内开始吐咖啡色粘液和3岁幼儿反复呕吐咖啡色物2年余显然源于不同原因前者可能误咽母血所致后者则食管裂孔疝机会较多

  表5-1 各年龄组常见的呕吐原因

  病名新生儿婴幼儿儿童

  (一)内科性

  1吞咽综合征√

  2喂养问题√√

  3小肠结肠炎或胃肠炎√√√

  4败血症√√√

  5消化性溃疡  √

  6过敏性肠炎 √

  7肾疾(肾盂肾炎肾积水泌尿系结石) √√

  8胃轻瘫假性肠梗阻 √

  9代谢性疾病√√√

  10消化道出血√√√

  11药物(吸药洋地黄红霉素化疗)√√√

  12神经性(颅内出血脑膜炎脑外伤)√√√

  (二)外科性

  1先天性消化道畸形梗阻(闭锁狭窄)√√

  2肠无神经节症√√√

  3胃食管反流√√√

  4食管裂孔疝√√

  5肠管炎症(阑尾炎腹膜炎) √√

  6胆管炎和胰腺炎 √√

  7外伤(腹部颅脑烧伤) √√

  8缺血性肠炎√√√

  9肠套叠 √

  10嵌顿斜疝 √

  11美克尔憩室并发症  √

  12肠重复畸形 √√

  13腹部肿物 √√

  14放疗化疗 √√

  15耳疾(中耳炎迷路炎前庭炎)

  16虐待 √

  (2)方式 可呈溢出样如奶汁从新生儿口角少量流出;或自口内反流涌出;或从口腔大量吐出;或自口腔和鼻孔同时喷出在新生儿期前者可能是生理性的后者则多见于先天性肥厚性幽门狭窄

  (3)内容和性质 对诊断消化道梗阻有重要的参考价值

  ①清亮或泡沫状粘液未消化的奶汁或食物 表示唾液下行受阻梗阻在贲门以上见于新生儿先天性食管闭锁各年龄组的食物炎所致的食管狭窄和贲门失弛缓症等

  ②粘液乳凝块胃内容物 表示幽门部有梗阻见于新生儿幽门肥厚性狭窄幽门瓣膜及年长儿胃溃疡后幽门瘢痕性狭窄时偶见幼儿误咽化学性腐蚀液体后当含有少量血液或咖啡时可见于各年龄小儿的食管裂孔疝和胃食管反流进食过量可吐酸味不消化食物

  ③黄或绿色清亮粘液有时混有少量奶块或食物 常表示梗阻位于十二指明肠见于各年龄组严重的功能性呕吐时;在新生儿则多见于十二指肠闭锁或狭窄环状胰腺和肠旋转不良

  (4)黄绿色液混有少量食糜 说明空肠近端正党风附近肠管不畅通见于高位空肠闭锁或粘连性肠梗阻肠麻痹时

  (5)浅褐绿粪汁样味嗅 表示梗阻部位在空肠中下段或其远端在新生儿期多考虑为空回肠或结肠闭锁肠无神经节症或直肠肛门畸形在其他年龄组则表示有各种原因所致的低位消化道梗阻

  (6)血性 根据出血量速度和部位吐物中的含血量和颜色不同少量血液和胃酸作用后呈棕色可见于新生儿咽下含母血的羊水或吸吮皲裂的乳头后新生儿自然出血症胃穿孔早期幽门肥厚性狭窄晚期;各年龄组食管裂孔疝各种原因致反复严重呕吐时及危重症合并弥漫性血管内凝血时血量偏少色褐或暗红血小板减少性紫瘢血友病再生障碍性贫血尤其是白血病的某阶段时消化道可能出血致吐血门脉高压症合并食管静脉曲张破裂烧伤或窒息后胃粘膜溃疡出血口服水杨酸或茶碱等药引起急性出血性胃炎均可致吐血空肠大量出血时也可吐出鲜血在小儿少见的咳血不易和吐血鉴别需依靠其他症状和体征

  值得注意的是呕吐的内容和性状可随病程而变化如新生儿低位小肠闭锁早期可吐无色粘液1~2天后才转为胆汁性全身感染严重败血症治疗后病情好转肠麻痹减轻后呕吐或胃肠减压的内容物可由黄绿污浊粪汁样转为清亮粘液所以应结合其他伴随症状和体征动态观察才能较准确地判断呕吐的临床意义

  2腹胀 常和呕吐症状伴发需要区别腹胀是腹部肿物腹腔或肠腔大量积液或积气所致腹胀为局限性或呈全腹性表现腹胀是否伴有肠型胃型或蠕动波腹胀的程度属于轻中或重度等

  3腹痛 也是呕吐经常伴有的症状需仔细了解腹痛开始的时间上的关系腹痛的性质(阵发性持续性或持续阵发加重性)和腹痛的部位等伴有腹痛的呕吐时应警惕外科急腹症的可能性特别要注意新生儿尤其是早产婴在消化道畸形完全性肠梗阻时往往缺乏腹痛的表情甚至在穿孔性腹膜炎时只是精神萎靡而无腹肌紧张

  4粪便异常 可表现为性状时间和次数及排出部位等各种异常短期数次呕吐同时大便次数和量减少干燥病儿无其他明显不适则消化功能紊乱可能性大;如伴有稀便发热表示有胃肠炎呕吐伴腹痛和停止排大便应首先考虑排队外科急腹症在新生儿尤其有特殊意义通常90%以上的足月新生儿应于生后24小时内98%左右应在生后48小时内开始排胎粪2~3天内排尽总量约60~90%先天性肥厚性幽门狭窄时因大量呕吐致便秘甚至以便秘为主诉就诊结肠闭锁的新生儿远端结肠细小无胎粪有时只排出少量灰绿色粘液新生儿肠无神经节症时常于出生后即无自动排胎粪史但在肛门指诊用开塞露或洗肠后始有大量气体伴胎粪呈爆破样排出伴明显黄绿色胆汁性呕吐而肠无神经节症在其他年龄组则常常仅表现便秘和腹胀却没有呕吐先天性肛门狭窄时胎粪量明显减少直肠肛门闭锁时则无胎粪排出(无瘘时)或胎粪的排出口位置异常(在会阴前庭阴道阴囊尿道或膀胱)此外当肠扭转肠绞窄肠套叠肠重叠畸形美克尔憩室及其他原因致消化道出血时可表现不同程度的血便(柏油样暗红色鲜红等颜色和不等容量)或仅潜血试验阳性当粪便呈绿色有粘液和奶瓣稀水样脓性粘液血性时常属内科性原因

  5其他症状 在儿科临床工作中呕吐突然是极其常见的症状却经常不是惟一的症状伴随呕吐的除上述腹胀腹痛和粪便异常外还可有其他消化系统的症状如食欲不振食欲亢进打呃嗳气反酸烧心等某个或/和某些呼吸心血管泌尿内分泌或神经系统的症状可能与呕吐同时存在发热更是常见这些症状都应一一引起重视和慎重的思考以便在体格检查实验室和影像时选择重点

  三.体格检查

  细致和全面的体格检查(包括视触叩听四个方面)是诊断和鉴别诊断的必要基础和症状有关的项目更应成为重点精神面色和神志以外体重身高是反映营养和发育状况的重要指标头围和前囟在小婴儿和慢性呕吐病儿也很重要仔细的腹部检查应包括鼠蹊部体温脉搏和呼吸频率的测定必不可少血压测量可酌情选用

  体格检查时首先用言语和行动争取病儿和家长的合作与信任检查时手要温暖动作应轻柔迅速重点明确并顺序合理婴儿可用吸吮母乳或无孔奶头的方式幼儿在说服和劝哄无效时应即时改用口服镇静剂(10%水合氯醛0.5ml/kg)儿童则常常能合作不适的检查理应放在后面进行如咽部检查触诊腹部时痛点放在最后肛门指诊在小儿呕吐和众多的腹部疾病时常有必要它可以提供大便性状直肠是否干瘪无气盆腔有无肿物及直肠温度等重要信息同时还可以发现有无肛门及其位置形态和大小是否正常这些对新生儿及小婴儿呕吐疑为低位肠梗阻时更有特别重要意义肛门指诊的不适感使病儿感到疼痛难忍宜置于末项进行

  四.实验室检查

  应根据病史症状和体检后的初步印象有选择地进行首选血尿和粪便常规检查其他的则围绕炎症外伤肿瘤畸形或内分泌代谢紊乱方面和各系统疾病的各有关实验室项目中筛选

  五.影像学检查

  科学技术和工业的发展新的仪器设备不断出现使诊断的准确性日见提高其中影像学检查在现代医学的发展和提高中发挥着极其重要的作用有时成为确诊的唯一手段有条件时应充分利用

  1X线检查 最常用包括不同部位和体位的透视和平片和各种方式的造影(口服经皮静脉或胆道造影选择性动脉造影及肠管的气钡双重对比造影经内镜胰胆管造影等)

  2B型超声诊断仪(B超)和彩色多普勒血流显像仪(彩超)检查的无创性尤其适于小儿已日益广泛应用于临床介入性超声技术也已引入儿科领域

  3X线计算机体层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)检查近年来已在大中城市儿科逐渐成为重要的检查手段

  4其他 如放射性核素检查内窥镜检查聚合酶链反应(PCR)和某些基因诊断等需情在有必要有条件时选用

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