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与人禽流感的生死较量
作者: 时间: 2009-03-15 11:43 来源: 点击:
     □本报记者 王 丹 黄 岚 特约记者 伍西明 通讯员 王 鹏□ 

  自2008年12月下旬以来,我国先后报告8例人感染高致病性禽流感H5N1病例,有3例救治成功,其中山西和贵州的两位患者已康复出院,湖南患者也将于一周后出院。

  3名人禽流感患者的成功救治是偶然还是必然?从收治到诊断经历了怎样的过程?在救治过程中又遇到了哪些困难? 

  发现病人有赖医生高度警惕

  作为我国目前成功救治的人禽流感患者中年龄最小的病人,小彭于2009年2月3日下午从太原市第四人民医院康复出院,她也是我国近期报告的8例人禽流感病例中第一位康复出院的患者。

  而在21天前,年仅3岁的小彭却在鬼门关转了一圈。

  1月14日18时10分,小彭因发热5天、咳嗽2天被收入山西省儿童医院心内科。负责接诊的心内科副主任医师张康玉回忆说,当时,小女孩面色苍白、嘴唇发紫、目光呆滞、呼吸浅促。胸片显示,病灶在右肺占到2/3,其中大部分发生实变,也就是无法完成换气功能,而末梢血白细胞却偏低,由此可以判断这不是细菌感染,很有可能是病毒感染。张康玉预感到了事情的严重性,马上向三线值班的主任医师郝国平作了汇报。

  就在一周前,医院下发了关于防范人禽流感的文件,要求各科室认真学习,提高警惕。

  14日21时,院方在接到值班主任医师郝国平、张康玉报告,经院领导同意后,马上对患儿小彭采取了隔离措施,并组织院内专家会诊。专家初步诊断为重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭,不明原因肺炎不能除外。

  15日8时,医院再次组织院内专家会诊。经询问,患者20多天前曾有活禽接触史,因此初步诊断为“不明原因肺炎”。

  15日11时30分,经省级专家会诊并核定初步诊断后,山西省儿童医院向卫生行政管理部门和疾病控制部门进行网络直报。当天下午,省、市、区疾控部门进入医院进行流行病调查和病原学采样,并将标本送中国疾控中心检验。

  16日22时,经中国疾病预防控制中心对患者标本进行复核检测,患者被确诊为人感染高致病性禽流感。在此之前,小彭已经被转入山西省儿童医院重症监护室,给予无创呼吸机辅助通气、大剂量丙种球蛋白、甲基强的松龙冲击及抗感染治疗。事后,卫生部专家分析认为:小彭之所以能够得到及时治疗并且康复,首先得益于早发现——从入院、被发现到隔离不到3小时。 

  早期正确治疗奠定成功基础

  1月15日16时许,29岁的贵州省男青年周某因畏寒、发热(体温39.3℃)就诊于贵州省人民医院急诊科,经抗感染药物治疗后体温无明显下降,于16日14时30分以发热原因被收入该院感染科病房进行隔离。25日,患者最终被确诊为人感染高致病性禽流感、重症肺炎、心肌损害。

  贵州省人民医院呼吸内科主任、贵州省呼吸病研究所所长张湘燕回忆说,该患者入院后病情发展十分迅速,3天后出现咳嗽、咳粉红色痰、气促、面色发绀等成人呼吸窘迫综合征表现,X线胸片和CT显示肺部炎症进展迅速,出现严重的肺部衰竭症状,一度生命垂危。

  “1月20日晚,患者出现胸闷、气促及呼吸困难,CT检查显示双肺感染,血气分析显示Ⅰ型呼吸衰竭。全院会诊后考虑不明原因肺炎。”该名患者的首诊医生、救治组成员之一冯端兴教授告诉记者,也许是当时取材不够深入,21日第一次禽流感病毒H5N1亚型核酸检测为阴性。尽管如此,救治小组专家考虑到患者临床症状、疾病进程及患者在发病前有活禽接触史,仍不能排除人禽流感。22日,患者被转入该院ICU(重症监护科)负压病房进行隔离治疗。

  冯端兴教授介绍,当时治疗主要分两方面,一是呼吸机肺内支持,二是肺外支持综合治疗。“肺外支持治疗主要包括维持胃肠道功能,使用白蛋白等药物提高血浆胶体渗透压,减少肺内渗出;同时按照成人呼吸窘迫综合征的诊疗规范,按照宁少勿多的原则进行补液、预防性抗感染治疗并配合进行肠内肠外营养支持。”      

  1月24日,卫生部人禽流感医学专家高占成、李兴旺抵黔会诊时,对于救治小组对发病初期的准确判断和果断处理给予了高度评价:“发现及时,高度重视,措施得力。”

  就在1月24日专家组到达当天,患者病情再度恶化,出现房颤、尿量减少等心衰表现。经过反复讨论,救治小组最终放弃药物转复,考虑房颤是由于病毒感染所致,选择应用β-受体阻滞剂、强心药物及心肌营养药物对症治疗。24日14时,卫生部人禽流感医学专家组携带的人禽流感抗病毒血浆输入患者体内。

  直至1月25日11时,在对患者进行胸片复查时,救治小组成员欣喜地发现患者肺部病变没有进行性加重,肺部感染终于得到控制。26日下午,患者成功脱离呼吸机。29日上午,随着病情进一步得到控制,氧合改善,患者房颤心率转为窦性心律。2月2日,患者被转入普通病房,只用黄连素、思密达等少数几种口服药物对症治疗。

  科室协作和心理支持功不可没

  “在整个救治过程中,急诊科、感染科、呼吸内科、ICU科、院感科、放射科、检验科、药剂科、医务处、护理部、设备处、后勤服务中心……每一个地方都在快速运转。各部门的团结协作,为这次救治病人的成功奠定了坚实的基础。”山西省太原市第四人民医院院长范梦柏向记者讲述的这一幕,在3个省的多家参与人禽流感救治的医院中都曾上演。

  1月16日,太原市第四人民医院得到消息,准备接收疑似人禽流感患者。当天下午,范梦柏主持召开公共卫生应急医疗救治指挥部工作会议,启动了院内禽流感应急预案。“应急办主要负责统筹管理,制定每天两次的工作会议制度;医务科负责落实参与救治的专家组成员;院感科负责病房准备及医务人员院感防护;药剂科负责做好药物储备; ICU医生早期加入治疗团队,保证多脏器功能衰竭的早期发现,提早阻断……”

  在21岁的湖南人禽流感患者舒某病情最重的日子里,对疾病的恐惧和对病情的未知让她极度紧张,这个原本孤身一人在广东打工的女孩几乎天天以泪洗面。“你会好的,好多指标已经有好转迹象了。你也要有信心,这对恢复健康很重要。”这句话几乎成为病房里所有医务人员最常说的一句话。随着女孩对疾病的了解和病情的逐渐好转,笑容又出现在她的脸上。据中南大学湘雅医院医务部主任雷光华教授介绍,经过医务人员的精心治疗和护理,目前病人病情基本稳定,临床症状明显好转,呼吸平稳,体温也已恢复正常。病人的精神状态和食欲也较以前有所好转,再过一周就可以出院了。 
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